Ernæringsutfordringer

Skrevet av Ida

Hva gjør du hvis du bor på en internatskole hvor det eneste som serveres er noe du får vondt i magen av, og medbragt mat er strengt forbudt?

I Norge er uttrykk som glutenfritt, laktoseintoleranse, matvareallergier, lav-karbo, paleo, banandiett og lignende helt vanlige. Her har jeg enda ikke kommet over noen som påstår å ha verken intoleranse eller allergi når det gjelder mat. Hvorfor er nordmenn tilsynelatende så mye mer allergiske enn uganderne? Her er det helt andre utfordringer når det gjelder kosthold. Hjemme får jeg oftest spørsmål om slanking, eller om hvorfor man legger på seg. På Mitandi Health Centre handler det som regel nettopp om det motsatte. Hvordan kan vi sikre at pasientene (og familien) får tilstrekkelig ernæring med alle næringsstoffene de trenger for optimal vekst, utvikling og helse?

På klinikken er jeg etter hvert blitt (selv)utnevnt MUAC-ansvarlig, og måler overarmsomkrets på både voksne og barn. En enkel og billig metode for å avdekke underernæring, og jeg har heldigvis fremdeles til gode å finne pasienter på «det røde feltet». Er det noe de skal ha ros for, uganderne, så er det hvor flinke mødrene er til å amme. I tråd med WHOs anbefalinger fullammes de aller fleste nyfødte i et halvt år, og får videre morsmelk i kombinasjon med annen mat i lang tid utover dette. Ammingen fører en rekke helsegevinster med seg - ikke bare for barnet, men også for mor. Det er praktisk, billig, hygienisk og beskytter mot sykdom. Her tror jeg nok vi nordboere har noe å lære av uganderne J

Den kliniske undersøkelsen

I min godt 1,5 år lange karriere som lege hadde jeg faktisk aldri palpert en forstørret milt, splenomegali på legespråk - før jeg kom til Uganda.

Milten er de røde blodcellenes kirkegård, og siden malariaparasittene ødelegger erytrocyttene, gir malaria ofte splenomegali. Vi har hatt en ung mann med seglcelleanemi innlagt, en arvelig sykdom der de røde blodcellene ikke er runde og fine som de skal, men er skreive som et segl. Seglcelleanemi er spesielt utbredt i malariaområder, bla fordi sykdommen beskytter mot malariaparasitten. Han hadde en milt på størrelse med en papaya.

Den høyre hånden min markerer leverkanten.

Forlede kom denne gutten på 14 år forbi. Han hadde hatt litt hodepine og følt seg syk et par dager, og vi testet for malaria. Hurtigtesten var negativ, men den er kun sensitiv for Malaria Falciparum, så vi gav ham en tredagers kur med malariatabletter (Artemether-Lumefantrine) likevel. Da jeg undersøkte ham fant jeg en uvanlig stor lever. Hvorfor så stor lever? Malaria kan gi leverforstørrelse, men kunne det være forklaringen? Faktisk visste vi jo ikke om han i det hele tatt hadde malaria. Han var vaksinert for hepatitt, og hadde ingen andre symptomer som kunne gi meg en ledetråd.

Jeg står som oftest igjen med mange flere spørsmål enn svar etter å ha undersøkt en pasient, og det er langtfra alltid at jeg føler meg sikker på at behandlingen vi velger er den riktige. Jeg blir ikke veldig klok på medisinske diagnoser av å jobbe her. Men jeg blir veldig god til en grundig klinisk undersøkelse. Og jeg har lært hvordan en forstørret milt merkes!

Stuntingsyndromet

Skrevet av Ida

«Aida, we need you». Den unge, gravide jenta sitter oppreist i sykehussenga. Hun er tynn, men smiler svakt. Hun er på vei hjem, malariabehandlinga har gjort jobben, men skal først få med seg noen ernæringsråd. Appetitten er ikke stor, så jeg anbefaler henne å spise hyppige, små måltider med næringsrik mat. Jeg spør om hun spiser kjøtt eller egg, jeg har forstått at det er lite av den slags på Mitandis tallerkener. Sykepleieren som oversetter nikker bekreftende, og jeg kan dermed fokusere på verdien av et variert kosthold. Spis frukt og grønt, putt hirse i maisgrøten, tilsett olje for økt energitetthet, drikk melk i tillegg til vann. Den vordende bestemora (?) er selvsagt tilstede og spør om grøt laget av hvetemel er bra. Jeg tipser dem om å spise hele kornet, fullkorn er bra for gravide så vel som resten av familien. Som alltid minner vi om å koke drikkevannet, og om håndvask før måltid og etter toalettbesøk.

«Point taken», og takk for tipsene, er tilbakemeldinga via sykepleiertolken. Jeg håper de forstår hvor viktig tilstrekkelig ernæring er for både mor og foster. De er så korte her! Med mine knappe 167 cm er jeg høyere enn både kvinner og menn. Forekomsten av stunting (redusert høydevekst) ligger stabilt på omkring 40 % i Afrika. I tillegg til økt sykelighet og dødelighet kan stuntingsyndromet forårsake redusert kognitiv funksjon og økonomisk produktivitet. Forskning viser at cirka 10 % av høydevariasjon kan forklares genetisk. Det at mødre som opplevde stunting i barndommen ofte viderefører dette til sine barn gir en ond sirkel med fattigdom det kan være vanskelig å komme ut av. Det er hovedsakelig mødrenes ernæringsstatus i kombinasjon med matvaner, hygiene, sanitet, infeksjonsfrekvens og tilgang på helsetjenester som utgjør vekstgrunnlaget i barnas to første leveår. Dette danner igjen grunnlaget for fremtidig vekst, utvikling og helse.

Tilstrekkelig ernæring og god hygiene gir redusert forekomst av infeksjoner. Dette, i kombinasjon med god tilgang på helsetjenester er viktig for å bekjempe stuntingsyndromet. Land med høy forekomst av stunting har ofte store sosioøkonomiske ulikheter blant befolkningen, og det er de fattigste som lider.

Her er én av årsakene til at vi er her. Om det så bare er en dråpe i havet; kan vi bidra til bedre ernæring, hygiene eller helsetjenester til befolkningen på Mitandi, da har oppholdet vært en suksess!

For mer info om stuntingsyndromet (kilde): Prendergast, 2014, The stunting syndrome in developing countries

Mestringsfølelse

Så lenge det ikke regner for kraftig, kommer det en jevn strøm av pasienter til "Outpatients", som fungerer noenlunde som et norsk fastlegekontor. Her kommer folk fra området med sine store og små problemer, og jeg klør meg i hodet og prøver sammen med de ugandiske helsearbeiderne og strikke en passende behandling sammen ut fra et oftest noe mystisk og diffust symptombilde sett fra mitt synspunkt. Det er ingen som har forberedt seg med nettdoktor og google, og presenterer symptomer som var de tatt direkte fra medisinsk kompendium. Men derfor kan de jo fremdeles ha en hel masse forestillinger om hva de feiler, som jeg ikke forstår.

Da er det skikkelig luksus å få en sånn her deilig tykk baby inn på kontoret, som smiler og ler og ikke feiler annet enn en liten forkjølelse. Den klarer jeg!

Regntid er malariatid

Det er regntid, altså malariasesong. Det merkes på klinikken, hovedparten av de innlagte pasientene har malaria. Mitandi ligger på 1850 meters høyde, der folk bor på og lever av de fruktbare åsryggene som strekker seg ned mot lavlandet fra Rwenzorifjellene. Det har normalt ikke vært mye malaria her, så folk flest er ikke immunisert etter gjentatte infeksjoner opp gjennom bardommen som en ser i områder der malariamyggen er tilstede hele året. Der vil det først og fremst være barn og gravide som blir så syke av malaria at de søker helsehjelp. Her får vi inn pasienter i alle aldre.

Ei ung kvinne har akkurat fått satt opp første dose kinin.

Matte i blikket og pakket inn under tykke tepper kommer de med klager over hodepine, tretthet, smerter og feber. Barn får ofte hoste og diaré, jeg vet ikke helt hvorfor. Vi bruker en malaria-hurtigtest, og noen ganger også blodutstrykning som undersøkes i mikroskop. Dårlige pasienter blir innlagt til intravenøs behandling med Kinin. Sukkertilskudd er viktig, både fordi malariainfeksjonen gir hypoglykemi og fordi medisinen i seg selv øker kroppens sukkerbehov. Som regel virker medisinen effektivt, etter noen få doser har pasienten fått nytt liv i blikket og sitter oppreist i senga og sludrer med medpasienter og familien - for familien er alltid med. Ingen ligger alene forlatt i sykesenga, det sitter alltid et eller annet familiemedlem ved siden - som deler smerten, usikkerheten og lidelsen som følger med det å være syk.

For meg som er vant til et helt annet helsesystem er det lett å fokusere på alt som mangler her. Mulighetene til å stille en riktig diagnose er få, og det er dypt frustrerende. Jeg er oppdratt i et system med mange ressurser, der diagnostisering har høy prioritet. I en lav-ressurssetting som denne må prioriteringen være annerledes. Det handler om å gjøre medisinsk hjelp tilgjengelig i områder der bl.a. dårlige veier og manglende transporttilbud gjør avstanden til sentraliserte sykehus lang. Jeg kan se meg rundt og bli helt forundret over hvor mye som faktisk lykkes her! På Mitandi HC reddes daglig menneskeliv. Mange pasienter ville dødd av malaria uten behandlingen de får her. Kvinner ville dødd av blødning etter fødsel, nyfødte barn av sepsis og små barn av lungebetennelse og diaré, tilstander som kan behandles med små ressurser, nettopp på en klinikk som Mitandis

Så er jeg endelig i gang som frivillig lege på Mitandi-klinikken

Sola forsvinner hurtig ned bak Rwenzorifjellene, og mørket siger på. Det høres spredte rop fra folk i området, og fuglene kvitrer mens de flyr mellom hawairoser, jakarandatre og bougainvilla. Camp Norway (stedet vi bor på – hos Tore og Vigdis Oldebråten) er en fredelig oase der inntrykk kan fordøyes.

Jeg fikk en brå start som frivillig lege på Mitandi Health Clinic. Sykepleieren som har vakt stanser meg da jeg kommer inn porten den andre dagen jeg er her med beskjed om en “serious case”. Det viser seg å være en 7 år gammel gutt som kom inn med kramper for et par timer siden. Sykepleieren har behandlet med stesolid og væskeinfusjon, malariatesten var negativ. Jeg går i gang med å undersøke gutten og oppdager at han er bevistløs - det har da ingen fortalt meg?! Han responderer svakt på smerte, men er ellers ukontaktbar og med lysstive pupiller. Hvor lenge har han vært sånn? Siden kl 2 i natt, altså ca 7 timer, får jeg til svar. Ok – hva gjør jeg nå?? Har heldigvis god trening i ABC, så starter med det. Saturasjon? Måler finnes ikke, vi har uansett ikke mulighet til å gi oksygen. Blodtrykk? Vi har ingen blodtrykksmansjett for barn. Blodsukker? “strips is out of stock”. Elektrolytter! Infeksjonstall! Lumbalpunktur! CT-scanner!?!

Det blir med ett veldig tydelig hvor bortskjemt jeg er med tekniske hjelpemidler i den vanlige arbeidshverdagen – her står jeg og har kun mine egne sanser til rådighet – se, lytt, føl og lukt, og et stetoskop (populært kaldt “the guessing tube”). En annen utfordring er at pasientens familie selv skal betale for alt vi ordinerer av undersøkelser og behandling. Jeg må omstille meg til en helt annen virkelighet enn den jeg er vant til, som å legge vekk behovet for å stille en korrekt diagnose før behandling. Et sted hvor mangelen på ressurser er så stor som her, må en stole på den kliniske vurderingen og “skyte fra hofta”. Håpe at en skyter noenlunde riktig, og oppfordre pasienten til å komme tilbake hvis tilstanden ikke bedres. Huske at den kanskje viktigste oppgaven vi har er å opplyse befolkningen og gi basale råd som god håndhygiene, og minne om hvor viktig det er å ta all medisinen vi foreskriver, selv om symptomene forsvinner. Håpe at pasienten har råd til medisinen. Og at medisinen finnes på lageret.

Det er nok av utfordringer, og jeg er veldig spent på hva disse to månedene vil føre med seg. Jeg har allerede sett mange spennende pasienter – rent faglig sett, med malaria, syfilis, seglcelleanemi, hepatitt osv. – tilstander som jeg sjeldent vil komme i kontakt med i det norske helsevesenet. Jeg har grått i frustrasjon over mangelen på ressurser – både til å diagnostisere og til å behandle, og blir igjen og igjen målløs over den milevide forskjellen mellom tilgangen til helse hos bakonso-folket og hos skandinavere flest. Personalet på klinikken har tatt meg veldig godt i mot, de setter tydelig pris på at jeg er kommet, og pasientene vil gjerne undersøkes av “the white doctor” - selv om de nok kikker litt skeptiske på meg når jeg både er kvinne, og tydeligvis altfor ung til å være doktor etter deres mening. Det er nok av ting å ta fatt på, og jeg gleder meg!

(Gutten ble overflyttet til nærmeste sykehus, men døde dessverre samme natt)